Jesteś tutaj

Zamów ofertę

W celu przesłania zapytania proszę wypełnić poniższy formularz.

Rodzaj ubezpieczenia *

Marka pojazdu *

Model pojazdu *

Rok produkcji *

Data I rejestracji (pole B w dow. rej.) *

Miesiąc

Dzień

Rok

Miejsce rejestracji

Miasto *

Kod pocztowy *

Pojemność silnika (pole P.1 w dow. rej.) * cm3

Moc silnika (P.2 w dow. rej.) * KM

Liczba miejsc (S.1 w dow. rej.) *

Rodzaj pojazdu *

*Ładowność (F.2 minus F.1 w dow. rej.) kg

Dopuszczalna Masa Całkowita (F.2 w dow. rej.) * kg

Czy pojazd służy do celów zarobkowych? *

Kraj sprowadzenia *

Polska

Inny*

*inny

Miejsce parkowania pojazdu w nocy *

Przewidywany roczny przebieg * km

Orientacyjna wartość pojazdu * PLN

Właściciel pojazdu *

Wiek właściciela *

Wiek współwłaściciela

Okres posiadania prawa jazdy właściciela *

Płeć właściciela *

Mężczyzna

Kobieta

Stan cywilny właściciela *

Wiek najmłodszego dziecka *

Użytkowanie pojazdu

Użytkownik pojazdu (poza właścicielem) *

Nie

Tak

Wiek użytkownika

Okres posiadania prawa jazdy

Zniżka OC (ilość lat bezszkodowej jazdy z OC)

Posiadana zniżka OC *

nie

tak*

okres

ilość szkód

W przypadku braku szkód proszę wpisać brak

Zniżka AC (ilość lat bezszkodowej jazdy z AC)

Posiadana zniżka AC *

nie

tak*

okres

ilość szkód

W przypadku braku szkód proszę wpisać brak

Dotychczasowy ubezpieczyciel *

Imię i Nazwisko *

Telefon kontaktowy *

Adres e-mail *

Naszymi partnerami jest 21 towarzystw ubezpieczeniowych

AB PORT na Facebook'u